上咽頭がん

鼻の奥や喉に違和感があるものの、それが何かわからず不安を感じていませんか？上咽頭がんは、普段意識しにくい場所に発生するため自覚症状に乏しく、発見が遅れることもあります。しかし、早期発見と適切な治療が大切とされています。

この記事では、上咽頭がんの概要や種類、原因を詳しく解説します。世界全体で約18%の有病率が報告されるHPV関連がんの具体的な数字など、最新の知見に基づいた情報をお伝えします。

この記事を読むことで、上咽頭がんへの理解を深め、気になる症状があった際の早期受診や適切な治療への第一歩を踏み出すきっかけにつながるでしょう。

上咽頭がんの概要

上咽頭がんは、鼻の奥、のどの最上部にある「上咽頭」という場所に発生するがんです。このがんは、普段意識しにくい場所に発生するため、初期には自覚症状が乏しく、発見が遅れることがあります。上咽頭がんは、主に以下の3つの特徴を持っています。

・発生部位の特性

上咽頭は頭蓋底に近い鼻の奥深くにあるため、がんが進行すると周囲の神経や脳に影響を及ぼす可能性があります。

・地域による発生頻度の違い

遺伝的要因、食生活、環境などが複雑に絡み合い、特に中国南部や東南アジアなどの特定の地域で多く発生する傾向が見られます。

・ウイルスとの関連

以前からエプスタイン・バーウイルス（EBV）との関連が深く研究されてきましたが、近年ではヒトパピローマウイルス（HPV）との関連性も注目されています。

ある研究によると、世界全体でのHPV関連上咽頭がんの有病率は約18%と報告されています。このうち、北米では約25%と、他の地域に比べて高い有病率が示されています※。この事実は、HPVが北米における上咽頭がんの重要な原因の一つであることを示唆しています。また、北米は上咽頭がんの非流行地域であり、HPVによる口腔咽頭扁平上皮癌（HPV+OPSCC）の有病率も高い地域です。

一方で、上咽頭がんの流行地域とされるアジアでは、HPV関連の有病率は約13%と比較的低い値にとどまっています※。HPVが原因となる上咽頭がんでは、主にHPV16型が44%、HPV18型が33%を占めているとされています※。

早期に発見し、適切な治療を受けることが、良好な治療結果につながります。気になる症状があれば、放置せずに専門医へ相談することが大切です。

上咽頭がんの種類

上咽頭がんは、がん細胞の形態や発生原因によっていくつかの種類に分類されます。この分類は、がんの性質を深く理解し、患者さん一人ひとりに最適な治療法を選ぶ上で欠かせない情報です。

上咽頭がんの種類は、主に次の2つの視点から分けられます。

・がん細胞の形や見た目による分類

・がんの発生に関わる原因による分類

がん細胞の形や見た目による分類

上咽頭がんの細胞の形による分類は、主に次のとおりです。

・扁平上皮がん: 上咽頭の表面を覆う扁平上皮細胞から発生する、最も一般的なタイプです。細胞の成熟度によって、「非角化型扁平上皮がん」と「角化型扁平上皮がん」に細分化されます。

・腺がん: 粘液などを分泌する腺組織から発生する、比較的まれなタイプです。

・未分化がん: がん細胞の分化度が低く、細胞の形が定まっていないタイプを指します。悪性度が高い傾向があり、進行が早いこともあります。

がんの発生に関わる原因による分類

上咽頭がんの発生には、ウイルスが深く関与していることがわかっています。特に注目されるのは、次の2つのウイルスです。

・EBウイルス（EBV）: アジアの一部地域、特に中国南部や東南アジアでは、EBV感染が上咽頭がんの主要な原因の一つと考えられています。この地域における上咽頭がんの発生とEBVとの関連は深く、遺伝的要因や食生活、環境なども複雑に絡み合っていると考えられています。

・ヒトパピローマウイルス（HPV）: 近年、HPVも上咽頭がんの発生原因として注目されています。HPVが関連する上咽頭がんは、世界全体で約18%の有病率が報告されており、地域によってその割合は大きく異なります※。

HPV関連上咽頭がんの特徴は、次のとおりです。

・北米での有病率の高さ: 上咽頭がんの発生が比較的少ない地域とされる北米では、HPV関連の上咽頭がんの有病率が約25%と、他の地域に比べて高いことが示されています※。これは、北米においてHPVが原因となる口腔咽頭扁平上皮癌（HPV+OPSCC）が多いこととも関連があると考えられます。

・アジアでの有病率の低さ: 一方、上咽頭がんが流行しているアジア地域では、HPV関連の有病率は約13%と、北米と比較すると低い値にとどまっています※。

・主なHPV型: HPVが原因となる上咽頭がんでは、主にHPV16型が44%、HPV18型が33%を占めているとされています※。これは、他のHPV関連がんとは異なる特徴といえるでしょう。

これらの分類を理解することは、一人ひとりの患者さんに合った、より効果的な治療戦略を立てるために重要です。

上咽頭がんの原因

上咽頭がんの発生には、特定のウイルス感染や生活習慣、遺伝的要因が複雑に関与しています。これらの原因が単独で作用するのではなく、複数組み合わさることでがんの発症リスクが高まると考えられています。主な原因は、次の3つに整理できます。

・ウイルス感染（EBウイルス、ヒトパピローマウイルス）

・生活習慣（喫煙、飲酒、食生活など）

・遺伝的要因

ウイルス感染

上咽頭がんと深く関わるウイルスとして、主に「EBウイルス（Epstein-Barrウイルス）」が挙げられます。これは多くの人が幼少期に感染する、ごくありふれたウイルスです。しかし、一部の人では免疫の働きや他の要因との組み合わせによって、将来的にがんへとつながる可能性があると考えられています。特に、上咽頭がんの流行地域である中国南部や東南アジアなどでは、EBウイルス感染と上咽頭がんの関連が強いことがわかっています。

さらに近年では、「ヒトパピローマウイルス（HPV）」も上咽頭がんの原因となる重要な要素として注目が集まっています。ある研究では、HPVが原因となる上咽頭がんは世界全体で約18%の割合を占めると報告されています※。

このHPV関連の上咽頭がんは、地域によってその割合が大きく異なることが特徴です。具体的なデータは次のとおりです。

| 地域 | HPV関連上咽頭がんの有病率 | 訪問診療の料金の仕組みを知ろう

| :——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————– —————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————- ———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————— ———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————## 上咽突がんの原因

上咽頭がんは、その名の通り鼻の奥、のどの最上部にあたる「上咽頭」という場所に発生するがんです。この上咽頭がんの発生には、一つの原因だけでなく、複数の要素が複雑に絡み合っていると考えられています。具体的には、ウイルス感染、生活習慣、そして遺伝的要因が大きく関わることがわかっています。

ウイルス感染

上咽頭がんの発症に深く関わるウイルスとして、主に二つの種類が知られています。

EBウイルス（Epstein-Barrウイルス）

EBウイルスは、多くの方が子どもの頃に感染する、ごく一般的なウイルスです。感染してもほとんどのケースでは特別な症状が出ないか、軽い風邪のような症状で治まります。しかし、一部の人では、このウイルスが体内に潜伏し、何十年もの時を経てから、免疫の状態や他の要因と組み合わさることで、がんへと進行する可能性が指摘されています。特に、上咽頭がんの流行地域である中国南部や東南アジアなどでは、EBウイルス感染が上咽頭がんの主要な原因の一つであることが、多くの研究で明らかになっています。

ヒトパピローマウイルス（HPV）

近年、上咽頭がんの原因となる要素として、「ヒトパピローマウイルス（HPV）」の関与も注目されています。HPVは子宮頸がんの原因ウイルスとしても知られていますが、頭頸部のがん、特に上咽頭がんにおいても関連性が認められています。

ある大規模な調査研究によると、HPVが原因となる上咽頭がんは世界全体で約18%の割合を占めると報告されています※。この割合は地域によって大きく異なり、例えば上咽頭がんの非流行地域とされる北米では、HPV関連の上咽頭がんの有病率が約25%と、他の地域に比べて高い傾向が見られます※。これは、北米においてHPVが原因となる口腔咽頭のがん（HPV+OPSCC）が多いこととも関連があると考えられています。

一方で、上咽頭がんの流行地域であるアジアでは、HPV関連の有病率は約13%と、北米より低い値にとどまっています※。

HPVが原因となる上咽頭がんでは、主にHPV16型が44%、HPV18型が33%を占めていることがわかっています※。このように、HPVの種類や地域によって、上咽頭がんとの関連性には違いが見られるのが現状です。

生活習慣と遺伝的要因

上咽頭がんの発症には、ウイルス感染だけでなく、日々の生活習慣や生まれ持った体質も影響を与えると考えられています。具体的には、以下の点がリスクを高める要因として挙げられます。

・喫煙: タバコに含まれる発がん性物質が、上咽頭の細胞に直接的なダメージを与えます。

・過度な飲酒: アルコールが体内で分解される過程で生じる物質が、細胞に悪影響を及ぼし、がんのリスクを高める可能性があります。

・食生活: 塩分の多い食品を頻繁に摂取する食生活も、上咽頭がんのリスク要因の一つとして指摘されることがあります。

これらの生活習慣が長期間にわたって積み重なることで、上咽頭がんの発症リスクはより高まると考えられています。

また、ご自身の体質や家族歴といった遺伝的な要素も、上咽頭がんの発症に影響を与える可能性があります。特定の遺伝的背景を持つ方が、前述のウイルス感染や生活習慣のリスク要因にさらされた場合、がんが発生しやすくなることがあるとされています。

上咽頭がんの症状

上咽頭がんの症状は、発生部位の特性から初期には自覚症状が乏しく、病気の発見が遅れる場合があります。しかし、がんが進行するにつれて、からだにさまざまな症状が現れる可能性が高まります。これらの症状は、がんのできた場所や進行度合いによって異なります。

鼻や喉の症状

上咽頭がんは、鼻の奥と喉の境目に位置するため、比較的早い段階から鼻や喉に関連した症状が現れやすいとされています。

・長期間続く鼻づまりや鼻水: 片側だけの鼻づまりや、長引く鼻水に注意が必要です。

・鼻血や血の混じった鼻水: 鼻をかんだ際に血が混じる、あるいは原因不明の鼻血が出る場合があります。

・喉の奥の違和感や痛み: 喉に何かが引っかかっているような不快感や、痛みを伴うことがあります。

これらは、がんが粘膜を刺激したり、鼻腔を狭めたりすることで引き起こされる症状です。

耳の症状

上咽頭は、耳と鼻の奥を結ぶ管である耳管（じかん）の開口部に近接しています。そのため、がんが耳管を圧迫することで、耳に症状が現れるケースが多く見られます。

・片方の耳の閉塞感: 片側の耳だけが詰まったように感じる症状です。

・難聴や耳鳴り: 聞こえにくさや、「キーン」という耳鳴りが続くことがあります。

これらの症状は中耳炎に似ていますが、特に片側にのみ現れる場合は、上咽頭がんの可能性を考慮し、注意深く経過を観察する必要があります。

首の症状

上咽頭がんが進行すると、がん細胞がリンパの流れに乗って首のリンパ節に転移し、しこりとして現れることがあります。

・首のしこり: 触れるとわかるしこりが首にできることがあります。多くの場合、痛みがないため、発見が遅れる原因となります。

・しこりの増大: 徐々にしこりが大きくなる傾向が見られます。

首のしこりは、がんが進行しているサインの一つであり、特に痛みを伴わない場合は軽視せず、早期の専門医への相談が重要です。

進行期の症状

がんがさらに進行し、周囲の脳神経や骨組織に浸潤（しんじゅん：がんが周囲に広がる状態）すると、より深刻で多様な症状が出現します。

・頭痛、顔の痛み、顔のしびれ: がんが顔面や頭部の神経に影響を及ぼすことで、これらの症状が現れます。

・複視（物が二重に見える）、視力低下: 眼を動かす脳神経が圧迫されると、物が二重に見えたり、視力が低下したりする場合があります。

・開口障害（口が大きく開けられない）: 顎の関節や筋肉、あるいはそれらを動かす神経にがんが浸潤すると、口が開きにくくなることがあります。

・嚥下（えんげ）困難（食べ物が飲み込みにくい）: 喉の奥の筋肉や神経に影響が及ぶと、食べ物や飲み物が飲み込みにくくなる症状が現れます。

・声のかすれ: 声帯を動かす神経にがんが浸潤することで、声がかすれるなどの変化が見られることがあります。

これらの症状は上咽頭がん以外でも現れることが多いため、自己判断は避け、気になる症状が続く場合は、耳鼻咽喉科などの専門医を早めに受診することが重要です。早期にがんを発見し、適切な治療へとつなげることが、治療の成果を大きく左右します。

上咽頭がんの検査・診断

上咽頭がんの診断は、患者さんの症状やがんの疑われる程度に応じて、様々な専門的な検査を組み合わせて進められます。早期にがんを発見し、適切な治療へとつなげるために、これらの検査は欠かせません。

1. 問診と診察

まず、医師は患者さんから現在の症状やこれまでの病歴について詳しくお話を伺います。例えば、繰り返す鼻血、片方だけの耳の詰まりや聞こえにくさ、首のしこりなど、上咽頭がんでよく見られる症状について確認します。診察では、首のリンパ節が腫れていないか、異常な硬さや痛みがないかを丁寧に触診して調べます。これらの情報から、上咽頭がんの可能性や、どのような検査が必要かを判断する手がかりを得ると考えられます。

2. 内視鏡検査

上咽頭は鼻の奥深くにあるため、直接目で見て確認するのは困難です。そこで、細い内視鏡（ファイバースコープ）を鼻から挿入し、上咽頭の粘膜の状態を直接観察します。この検査は、がんの有無だけでなく、炎症などの他の病気の可能性も確認できるため重要です。もし、がんが疑われる病変が見つかった場合は、その場でごく小さな組織を採取（生検）することがあります。採取した組織は後述する病理組織検査に回され、がん細胞があるかどうかの最終的な診断に用いられます。生検は、上咽頭がんの確定診断に不可欠なステップといえるでしょう。

3. 画像診断

がんの大きさや周囲への広がり、そして他の臓器への転移の有無を詳しく調べるためには、画像診断が不可欠です。これらの検査で得られた情報に基づいて、がんの進行度（ステージ）が決定され、治療計画が立てられます。主な画像検査は、次のとおりです。

・CT（コンピュータ断層撮影）

X線を使って体の断面画像を撮影し、がんの位置や大きさ、骨への浸潤（がんが骨の組織に入り込むこと）、リンパ節への転移などを広範囲に確認できます。

・MRI（磁気共鳴画像）

磁気と電波を使って体の内部を詳細に画像化する検査です。特に、上咽頭がんが神経や筋肉といった柔らかい組織（軟部組織）にどれくらい広がっているか、脳などへの影響がないかを確認するのに優れているとされています。

・PET-CT（ポジトロンCT）

がん細胞が正常な細胞よりも活発にブドウ糖を取り込む性質を利用した検査です。特殊な薬剤を注射し、全身のがん細胞の活動性や、初期の段階での遠隔転移の有無を調べることができます。この検査は、小さながんや、他の画像診断では見つけにくい転移を発見するのに役立つ可能性があります。

4. 病理組織検査

内視鏡検査で採取した組織は、病理医という専門医によって顕微鏡で詳しく調べられます。この病理組織検査こそ、上咽頭がんの確定診断を下すための最終的な、そして最も重要な検査です。がん細胞の有無はもちろん、どのような種類のがん細胞なのか（扁平上皮がん、腺がんなど）を詳細に特定できます。

近年、上咽頭がんの中にはヒトパピローマウイルス（HPV）が関連しているタイプがあることがわかってきました。HPVは子宮頸がんの原因ウイルスとして知られていますが、上咽頭がんにおいてもその関与が明らかになっています。

ある研究では、上咽頭がん全体のうち約18%がHPVに関連していると報告されています※。この割合は地域によって異なり、例えば北米では約25%と高めですが、上咽頭がんの流行地域であるアジアでは約13%と低い傾向が見られます※。HPVが関連する上咽頭がんでは、主にHPV16型とHPV18型が多く見つかるといわれています※。

そのため、必要に応じて、採取された組織に対してHPVの感染の有無や型を調べる検査を追加で行うことがあります。この検査結果は、がんの特性をより深く理解し、今後の治療方針を検討する上で重要な情報となると考えられます。

これらの多岐にわたる検査結果を、耳鼻咽喉科医、放射線科医、病理医といった専門家が総合的に評価します。このプロセスを経て、上咽頭がんの有無、がんの種類、体のどこまで広がっているか（進行度やステージ）、そしてHPV感染の有無など、がんの全体像が明確になります。診断が確定した後は、患者さん一人ひとりの状態に合わせた、最適な治療計画が慎重に検討・提案されます。

上咽頭がんの治療

上咽頭がんの治療は、がんの進行度合いや患者さんの全身状態を総合的に考慮し、最適な方法が選択されます。多くの場合、がんの特性や発生部位の特殊性から、主に放射線治療と化学療法が治療の中心となります。

放射線治療

放射線治療は、上咽頭がんの主要な治療法の一つです。これは、上咽頭がんが放射線に対して高い感受性を持つこと、そして上咽頭という部位が手術による切除が難しい場所にあるためと考えられています。

放射線治療では、高エネルギーの放射線をがんがある部分に集中して照射し、がん細胞のDNA（遺伝情報）にダメージを与えます。これにより、がん細胞は増殖する力を失い、最終的に死滅する、あるいは縮小する働きが期待できます。上咽頭は、脳や脊髄、視神経など、生命維持に不可欠な重要な器官に隣接しているため、治療計画には高度な専門性と精密な技術が求められます。

治療によって、以下のような副作用が現れる可能性があります。

・口内炎や咽頭炎：放射線が粘膜に影響し、痛みや炎症が起こります。

・唾液腺の機能低下：唾液が出にくくなり、口の渇き（ドライマウス）が生じることがあります。

・味覚障害：一時的に味を感じにくくなることがあります。

・皮膚炎：照射部位の皮膚に赤みや乾燥、かゆみが生じます。

これらの副作用は、治療中に適切なケアを行うことで、症状を和らげることが可能です。治療が終わると、多くの場合、徐々に改善するとされています。

化学療法

化学療法は、抗がん剤を使ってがん細胞の増殖を抑え、全身のがん細胞に働きかける治療法です。上咽頭がんの治療では、主に放射線治療の効果をさらに高める目的で併用されることが多いと考えられています。

化学療法を併用することで、がんの局所的な再発を抑え、遠隔転移（がんが離れた臓器に広がる状態）のリスクを減らすことが期待できるといえます。また、すでに遠隔転移が見つかっている場合には、主要な治療選択肢の一つとなります。

抗がん剤は点滴や内服で投与され、血液に乗って全身を巡ることで、目に見えない小さながん細胞（微小転移）にも作用します。

化学療法に伴う代表的な副作用は、以下のとおりです。

・吐き気や嘔吐

・脱毛

・倦怠感

・骨髄抑制：血液を作る機能が低下し、白血球や赤血球、血小板が減少することがあります。

これらの副作用は、使用する薬剤の種類や量、患者さんの体質によって異なりますが、近年では副作用を軽減する支持療法も進歩しているため、担当医と相談しながら適切な対策を取ることが大切です。

外科手術

上咽頭がんに対する外科手術は、その位置の特殊性から第一選択となることはまれです。上咽頭は、脳や脊髄へ繋がる重要な神経、大きな血管などが密集する頭蓋底に近い場所にあります。このため、がんを完全に切除しようとすると、周囲の重要な組織を傷つけ、重篤な機能障害を引き起こすリスクが非常に高いと考えられています。

しかし、特定の状況下では外科手術が選択肢となることもあります。たとえば、放射線治療や化学療法が奏効せず、局所的にがんが残ってしまった場合や、治療後に再発したがんが限局している場合などです。この場合も、手術のメリットとリスクを慎重に検討し、専門医が患者さんにとって最適な方法を提案します。

HPV関連上咽頭がんの治療への考慮

近年、ヒトパピローマウイルス（HPV）が原因で発症する上咽頭がんの存在がわかってきました。HPV関連の上咽頭がんは、従来の非HPV関連のがんと比較して、治療への反応性や予後が異なる可能性があるため、治療戦略を検討する上で重要な要素となります。

ある研究では、HPV関連の上咽頭がんの有病率は地域によって差があり、例えば北米では約25%と比較的高めである一方で、アジアでは約13%と低いことが示されています※。また、HPVが関わる上咽頭がんでは、主にHPV16型とHPV18型が多く見つかると考えられています。

現時点では、HPV関連の上咽頭がんに対する標準的な治療法は、非HPV関連がんと同じく放射線治療と化学療法が中心です。しかし、HPVの有無によって、治療の強度や期間を調整する、あるいは新たな薬剤の選択肢を検討するなど、個別化された治療戦略が今後の研究によって確立されていく可能性があります。

上咽頭がんの治療は、患者さん一人ひとりの状態に合わせて多角的に検討されるため、担当医や専門医と十分に話し合い、ご自身の病状や治療法について深く理解し、納得した上で治療を進めることが何よりも重要です。