びまん性大細胞型B細胞リンパ腫
びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）と診断され、進行の速さや治療の複雑さに不安を感じていませんか？このがんは成人で最も多く見られるリンパ腫であり、特に再発・難治性の場合や中枢神経系への広がりがある場合は、治療が難しいとされています。例えば、期待されるCAR T細胞療法の有効性や安全性に関するエビデンスも、「非常に不確実」と評価されるのが現状です。
この記事では、びまん性大細胞型B細胞リンパ腫の基礎知識として、その種類、原因、症状、そして検査・治療の選択肢について詳しく解説します。再発・難治性DLBCLに対する最新治療の限界や、予防策の現状にも触れるでしょう。
読み進めることで、ご自身の病気への理解を深め、医師とのより建設的な対話を通じて、最適な治療方針を検討する一助となるはずです。
びまん性大細胞型B細胞リンパ腫 の概要
びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）は、リンパ組織に発生する、進行が速いがんの一種です。このリンパ腫は成人で最も多くみられ、体内で免疫の働きを担う「B細胞」が悪性化し、異常に増殖することで発症します。全身のリンパ節だけでなく、胃や腸、皮膚などのリンパ節以外の臓器にも発生する特徴があります。
特に、治療が効きにくかったり、一度治っても再発を繰り返したりするDLBCLは「再発・難治性」と呼ばれ、新たな治療法の登場が期待されていました。その一つが「CAR T細胞療法」です。これは、患者さん自身の免疫細胞を遺伝子操作してがん細胞を攻撃させる画期的な治療法ですが、現時点ではその有効性と安全性に関する比較研究が十分ではないと考えられています。例えば、さまざまな研究をまとめて評価した報告によると、全生存率や生活の質、病気の進行を抑える期間、さらにはがんが完全に消失する割合についてのエビデンスは「非常に不確実」と評価されています※。これは、信頼性の高い比較臨床試験が不足しているためです。また、サイトカイン放出症候群と呼ばれる重い副作用が高頻度で発生する可能性も指摘されており、この新しい治療法については、さらに詳しい評価や研究が今後も重要だといえるでしょう※。
DLBCLの治療におけるもう一つの大きな課題は、病気が脳や脊髄といった中枢神経系に広がることを防ぐ「予防」です。中枢神経系にがんが転移すると、治療が非常に難しく、予後も不良となるため、リスクの高い患者さんには予防策が検討されます。その一つに、高用量メトトレキサート（HD-MTX）という薬を用いた予防療法があります。しかし、この予防法が中枢神経系への再発リスクを確実に減らすか、また患者さんの生存期間を大きく改善するかについては、さまざまな観察研究のデータが矛盾しており、確かな結論が得られていません※。あるシステマティックレビューとメタアナリシスでは、HD-MTXの追加投与が中枢神経系への再発リスクをわずかに減らす可能性はあるものの、その効果は統計的に有意とはいえず、生存期間の改善効果も示されていないと報告されています※。
このように、DLBCLは進行が速く、治療の選択や予防策にも複雑な側面があります。診断後は、速やかに病状を把握し、一人ひとりの状態に合わせた最適な治療法を医師と相談しながら慎重に選ぶことが大切です。
びまん性大細胞型B細胞リンパ腫 の種類
びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）は、その病気の性質や治療への反応性によって、いくつかのタイプに分けられます。この分類は、一人ひとりの患者さんに最適な治療方針を決める上で、非常に重要な手がかりとなります。
DLBCLのタイプを見分ける主な方法は、がん細胞の遺伝子発現パターンや、特定の遺伝子に異常があるかどうかを調べることです。
遺伝子発現プロファイルによる分類
DLBCLは、がん細胞の遺伝子（DNAから作られるRNA）の発現パターンに基づいて、主に次の二つのサブタイプに分けられます。この分類は、リンパ腫がどのような細胞から発生したか、あるいはどのような性質を持っているかを示すものです。
- GBC（Germinal Center B-cell-like）型：
「胚中心B細胞」という免疫細胞と似た遺伝子発現パターンを持つタイプです。このタイプは、比較的治療が効きやすく、経過も良好なことが多いとされています。 - ABC（Activated B-cell-like）型：
「活性化B細胞」という免疫細胞と似た遺伝子発現パターンを持つタイプです。GBC型に比べて治療が効きにくく、進行が早い傾向があると考えられています。
これらの遺伝子発現による分類は、病気の予後を予測したり、患者さんにとって最適な治療薬を選ぶ際の重要な情報となります。
特定の遺伝子異常を伴うタイプ
特定の遺伝子に異常（転座：遺伝子の一部が他の染色体に移動する現象など）が見られるDLBCLは、一般的なタイプよりも悪性度が高く、治療が難しくなる場合があります。
- Double-hitリンパ腫 / Triple-hitリンパ腫：
MYC遺伝子、BCL2遺伝子、BCL6遺伝子という特定の遺伝子に、2つまたは3つの異常が同時に見られるタイプです。これらは「高悪性度B細胞リンパ腫」とも呼ばれ、非常に進行が速い特徴があります。そのため、一般的な治療だけでは再発しやすい傾向があると言われています。 - 中枢神経系への再発リスクが高いタイプ：
リンパ腫が脳や脊髄といった中枢神経系に再発するリスクが高いと判断されるタイプも存在します。このような場合、治療選択においてそのリスクを考慮することが重要になります。
再発・難治性DLBCL
一度治療を受けたにもかかわらず病気が再発してしまったり、標準的な治療では効果が得られにくい状態を「再発・難治性DLBCL」と呼びます。このタイプのDLBCLに対しては、新しい治療法の開発が強く求められており、CAR T細胞療法などの革新的な治療が研究・導入されています。
しかし、CAR T細胞療法は、再発・難治性のDLBCLに対する新たな選択肢として注目される一方で、その有効性や安全性については、まだ十分な比較臨床試験によるエビデンスが限定的であるのが現状です。全生存率や患者さんの生活の質（QOL）、病気の進行を抑える期間、さらにはがんが完全に消失する割合に関してのエビデンスは「非常に不確実」と評価されています※。
また、CAR T細胞療法では、サイトカイン放出症候群と呼ばれる重い副作用が高頻度で発生する可能性も指摘されています※。このような背景から、この新しい治療法については、今後もさらなる詳細な評価や研究が不可欠であると考えられています。
DLBCLは一言では語れない多様な顔を持つ病気です。ご自身の病気がどのタイプに属するのか、そしてどのような治療が最適なのかを主治医とじっくり話し合い、深く理解することが、治療を進める上での大きな力になります。
びまん性大細胞型B細胞リンパ腫 の原因
びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）の発症は、特定の原因が単独で引き起こすものではなく、さまざまな要因が複雑に絡み合っていると考えられています。遺伝的な体質、免疫機能の異常、特定のウイルスへの感染、さらには日々の生活習慣などが影響し合い、発症のリスクを高めることがわかっています。
その中でも特に、体内の「代謝状態」がDLBCLの発症と深く関わる可能性が、近年注目されています。遺伝子情報を用いた研究手法（メンデルランダム化研究）では、血液中の3-ヒドロキシ酪酸（3HB）という物質の濃度が高いと、DLBCLの発症リスクが遺伝的に低いことが示されています※。3HBは、体内で脂肪がエネルギーとして使われる際に作られる「ケトン体」の一種で、筋肉や脳の重要なエネルギー源となるものです。
しかし、肝臓に脂肪が過剰にたまる「脂肪性肝疾患」（近年は「代謝機能障害関連脂肪性肝疾患：MAFLD」とも呼ばれます）があると、この3HBの生成が十分にできず、血液中の3HBレベルが低下することが明らかになっています。この3HBレベルの低下こそが、肝臓脂肪の増加がDLBCLの発症リスクを高める主要なメカニズムの一つであり、肝臓脂肪がDLBCLの感受性（病気にかかりやすさ）に与える影響を3HBが「完全に媒介する」ことが判明しました※。つまり、MAFLDによってケトン体の利用効率が悪くなる「ケトーシス障害」が、DLBCLのリスクを上げる可能性があるといえるでしょう※。
代謝状態のほかにも、DLBCLの発症にはいくつかの要因が影響を与えています。
- 加齢：加齢とともに、発症リスクが高まる傾向があります。
- 特定のウイルス感染：エプスタイン・バールウイルス（EBウイルス）やHIV（ヒト免疫不全ウイルス）など、特定のウイルス感染が関連する場合があります。
- 免疫抑制状態：臓器移植後の免疫抑制剤の使用や、自己免疫疾患の存在もリスクを高める要因です。
- 特定の化学物質への曝露：一部の農薬や有機溶剤など、特定の化学物質への曝露が関連する可能性も指摘されています。
このように、DLBCLの発症は多くの要因が複雑に影響し合う結果と考えられています。ご自身の体調や生活習慣に不安を感じる場合は、医師に相談してみることをおすすめします。
びまん性大細胞型B細胞リンパ腫 の症状
びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）の症状は、全身に現れるものから、リンパ節の腫れ、さらにリンパ節以外の臓器にまで多岐にわたります。その進行は比較的速く、「攻撃的リンパ腫」とも呼ばれる病気です。
主な症状は以下のとおりです。
- 全身症状（B症状）: 38度以上の発熱、大量の寝汗、半年間で5%以上の体重減少などが挙げられます。これらの症状は、がん細胞が体内で活発に活動しているサインとなることがあります。
- リンパ節の腫れ: 首、脇の下、足の付け根などに、痛みを伴わないしこりが触れることがあります。リンパ節は体中の免疫細胞が集まる場所であり、DLBCLがここに発生すると腫れとして現れるためです。
- リンパ節以外の症状: 消化器（腹痛、腹部の張りなど）、骨髄（貧血、出血傾向など）、皮膚（しこり、紅斑など）、中枢神経（頭痛、けいれん、麻痺など）といった、全身のあらゆる臓器に症状が現れる可能性があります。これは、DLBCLが全身のリンパ組織だけでなく、リンパ節以外の臓器にも発生しやすいという特徴があるためです。
特に、治療が一度奏功しても再発を繰り返したり、標準的な治療が効きにくかったりする「再発・難治性」のDLBCLでは、既存の治療選択肢が限られ、予後が非常に厳しい状況にあることが知られています※。このような状況では、全身症状や臓器症状もより顕著に現れることがあり、患者さんの生活の質（QOL）に大きな影響を及ぼす可能性があります。現在、新しい治療法としてCAR T細胞療法などが導入され、注目されていますが、その有効性や安全性に関するエビデンスは限定的であり、現時点では「非常に不確実」と評価されています※。
DLBCLは進行が速い病気のため、上記のような症状に気づいた際には、ためらわずに早めに医療機関を受診し、専門医に相談することが大切です。
びまん性大細胞型B細胞リンパ腫 の検査・診断
びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）の検査と診断は、病気を正確に把握し、患者さん一人ひとりに最適な治療方針を決定するために不可欠です。このプロセスは、主に次の3つの段階で進められます。
- 確定診断: 生検で病変組織を採取し、顕微鏡で詳細に検査します。
- 病気の広がりと活動性の確認: CTやPET-CTなどの画像検査で、病変が体のどこに、どの程度広がっているかを調べます。
- 全身状態の評価: 血液検査や骨髄検査を行い、病気による全身への影響や臓器の機能を確認します。
確定診断：生検
DLBCLの診断には、リンパ腫が疑われる組織を採取する「生検」が欠かせません。採取した組織は病理医が顕微鏡で詳しく調べ、DLBCLのタイプや悪性度を特定します。この段階で他のリンパ腫との鑑別を行い、治療選択の最初の重要なステップとなります。
病気の広がりと活動性の確認
診断が確定したら、病変が体のどこに、どの程度広がっているかを確認するために、さまざまな検査が行われます。DLBCLは全身のリンパ節だけでなく、リンパ節以外の臓器にも発生しやすい性質があるため、全身の病変部位を特定するこれらの画像検査は不可欠です。
- CT検査: 体の断面画像を撮影し、リンパ節の腫れや臓器の病変の有無を確認します。
- PET-CT検査: 糖代謝が活発ながん細胞に集まる薬剤を注射し、全身のがん病変を高い精度で検出します。治療効果の判定にも用いられます。
- MRI検査・髄液検査: 脳や脊髄などの中枢神経系へのリンパ腫の浸潤は、その後の予後や治療に大きく影響するため、追加でこれらの検査が実施されることがあります。
特に、脳や脊髄にリンパ腫が発生する「原発性中枢神経系リンパ腫（PCNSL）」は、悪性度が高いことから早期の診断と治療が求められます。PCNSLの治療では、リツキシマブという薬剤を含む治療が、新規診断の成人患者において、3年間の全生存期間（OS）とがんが消失する「完全奏効（CR）」の割合を有意に高めることが報告されています※。しかし、5年間の全生存期間や無増悪生存期間（病気が進行しない期間）については、リツキシマブ治療群と非リツキシマブ治療群の間で統計的に有意な差は認められておらず、長期的な効果についてはさらなる大規模な研究と長期追跡が必要とされています※。
また、DLBCLが中枢神経系に再発した場合、治療は非常に困難となり、予後も不良となるため、診断時に中枢神経系への再発リスクが高いと判断された患者さんには予防策が検討されます。その一つに、高用量のメトトレキサート（HD-MTX）を点滴で投与する予防療法があります。しかし、複数の観察研究をまとめたメタアナリシスでは、HD-MTXの追加投与が中枢神経系への再発リスクを統計的に有意ではないながらもわずかに低減するにとどまり、患者さんの死亡率や全生存期間を改善する効果も示されないという結果が報告されています※。このことから、HD-MTXによる予防は、中枢神経系への再発を完全に防ぐことは難しいこと、また生存期間への明確な貢献が期待できないことが示唆されています※。これは、予防策の選択において慎重な検討が必要であることを意味します。
全身状態の評価
画像検査と並行して、患者さんの全身状態を評価するための検査も行われます。
- 血液検査:
- 全身状態（貧血の有無など）
- 臓器機能（肝機能、腎機能など）
- LDH（乳酸脱水素酵素）：リンパ腫の活動性を示す指標の一つです。
- 骨髄検査:
- リンパ腫が骨髄に広がっていないかを調べます。骨髄浸潤の有無は、治療方針に影響を与える重要な情報です。
これらの検査結果を総合的に評価し、病期の決定と最適な治療計画を立てます。DLBCLの治療は、患者さん一人ひとりの病状や全身状態に合わせた個別化されたアプローチが求められるため、これらの診断情報は非常に重要な手がかりとなります。
びまん性大細胞型B細胞リンパ腫 の治療
びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）の治療は、患者さんの病状の進行度や全身の状態、そしてリンパ腫の具体的なタイプに応じて、最適な治療法が選択されます。多くの場合、複数の治療法を組み合わせながら、病気の進行を抑え、改善を目指します。
標準治療：R-CHOP療法
DLBCLの一般的な治療法として、「R-CHOP療法」が広く用いられています。R-CHOP療法は、以下の5種類の薬剤を組み合わせた多剤併用化学療法です。
- R：リツキシマブ（分子標的薬）
- C：シクロホスファミド（抗がん剤）
- H：ドキソルビシン（抗がん剤）
- O：ビンクリスチン（抗がん剤）
- P：プレドニゾロン（副腎皮質ステロイド）
この組み合わせは、多くの方に効果が期待できる治療として確立されています。
再発・難治性DLBCLに対する治療
標準治療が効かない場合や、治療後に病気が再び現れた（再発した）「再発・難治性」のDLBCLに対しては、CAR T細胞療法のような新しい治療が選択肢となることがあります。
CAR T細胞療法
CAR T細胞療法は、患者さんご自身のT細胞（免疫細胞の一種）を取り出し、遺伝子操作によってがん細胞を攻撃する能力を高めて体内に戻すという、画期的な治療です。この治療は、再発・難治性DLBCLの患者さんにとって、これまでの治療では難しかった状態を改善する新たな可能性として注目されています。
しかし、この治療法の有効性や、サイトカイン放出症候群をはじめとする有害事象に関する十分な比較臨床試験のエビデンスは、現時点では限定的です。さまざまな研究を統合して評価した報告では、CAR T細胞療法が全生存率や生活の質（QOL）、病気の進行を抑える期間、がんが完全に消失する割合（完全奏効率）にもたらす効果は「非常に不確実」とされています※。
これは、既存の研究の多くで、データの偏りや不完全な追跡期間、治療を受ける患者さんの選別といった「バイアスリスク」が高いと評価されたためです。バイアスリスクとは、研究結果の信頼性を損なう可能性のある要因を指します。比較対照群を設けた研究が不足している現状では、CAR T細胞療法の効果を他の治療法と比較して明確に評価することはできません※。
また、CAR T細胞療法では、以下のような有害事象が高頻度で報告されています。
- あらゆるグレードで99%〜100%
- グレード3以上の重い有害事象で68%〜98%
- サイトカイン放出症候群：42%〜100% ※
サイトカイン放出症候群は、免疫細胞が活性化することで全身に炎症が起き、発熱や血圧低下、臓器障害などを引き起こす重い副作用です。CAR T細胞療法が有害事象やサイトカイン放出症候群のリスクを増加させる可能性は指摘されていますが、その正確なリスクに関するエビデンスも、依然として「非常に不確実」と評価されています※。
この新しい治療法のメリットとリスクを深く理解し、最適な治療選択のためには、現在進行中の研究や将来の比較臨床試験による、より詳細な評価が求められています。
中枢神経系再発予防と原発性中枢神経系リンパ腫（PCNSL）の治療
DLBCLが脳や脊髄といった中枢神経系に再発すると、治療が非常に難しく、患者さんの予後（病気の経過や結末の見込み）も不良となる傾向があります。そのため、中枢神経系への再発リスクが高いと判断された患者さんには、予防的な治療が検討されます。
中枢神経系再発予防
中枢神経系への再発予防策の一つとして、静脈内高用量メトトレキサート（HD-MTX）という抗がん剤の点滴投与が研究されてきました。しかし、複数の観察研究をまとめた系統的レビューとメタアナリシスでは、HD-MTXの追加が中枢神経系への再発リスクを統計学的に有意ではないものの、わずかに低減するにとどまるという結果が示されています。具体的には、相対リスク（治療効果の大きさを示す指標）が0.54（95%信頼区間: 0.27-1.07）でした。また、HD-MTXの追加が患者さんの死亡率（相対リスク 0.70、95%信頼区間: 0.44-1.11）や全生存期間を改善するという統計的に明確な結果も得られていません※。
これらの結果は、HD-MTXによる予防が中枢神経系への再発を完全に防ぐことは難しく、さらに生存期間への明確な貢献も期待できない可能性を示唆しています。この研究のエビデンスの質は「低い」と評価されており、今後の研究によるさらなる検証が待たれるところです。
原発性中枢神経系リンパ腫（PCNSL）の治療
DLBCLが脳や脊髄に直接発生する「原発性中枢神経系リンパ腫（PCNSL）」は、稀で悪性度が高いリンパ腫です。このPCNSLの治療においても、リツキシマブという薬剤を含む治療が用いられています。
リツキシマブを含む治療は、新規診断された成人PCNSL患者さんにおいて、短期的な効果として以下の改善が期待できると報告されています※。
- 3年全生存期間（OS）の有意な改善：相対リスク 1.37
- がんが完全に消失する割合（完全奏効：CR率）の有意な向上：相対リスク 1.37
- 死亡ハザード（死亡する危険性の比率）の有意な減少：ハザード比 0.65
また、病気が進行しない期間である3年無増悪生存期間（PFS）についても、リツキシマブ群に有利な傾向が示されています。
しかし、治療から5年後の全生存期間や無増悪生存期間といった長期的な効果については、リツキシマブを含む治療群とそうでない治療群の間で統計的に有意な差は認められていません。このことから、リツキシマブ含有療法は短期的な改善に貢献するものの、長期的な効果についてはまだ不確実であり、大規模なランダム化比較試験によるさらなる研究と長期的な追跡調査が求められています※。
DLBCLの治療は日々進歩を続けており、患者さん一人ひとりの病状や体の状態、ライフスタイルに合わせて最適な方法が提案されます。治療法を決定する際は、担当の医師と十分に話し合い、それぞれの治療のメリットとデメリット、期待される効果とリスクを深く理解した上で、納得して進めることが何よりも大切です。
