包括的高度慢性下肢虚血

足のしびれや痛み、治りにくい傷といった症状に悩んでいませんか。それらの症状は、足の血管が重度に詰まる「包括的高度慢性下肢虚血（CLTI）」のサインかもしれません。CLTIは進行すると足の切断につながるだけでなく、全身の血管疾患を伴い、命に関わるリスクも持つ深刻な病気です。

本記事では、CLTIが引き起こす具体的な症状や原因、そしてカテーテルを用いた血管内治療を中心に、多様な治療方法について詳しく解説します。特に、大規模な調査（ネットワークメタ解析）によって明らかになった、治療後の安全性や有効性についても触れていきます。

この記事を通じて、CLTIへの理解を深められるでしょう。そして、ご自身の状況に合わせた適切な治療選択や早期受診の一歩を踏み出すきっかけとなることを目指します。

包括的高度慢性下肢虚血の概要

包括的高度慢性下肢虚血（CLTI）は、足の血管が重度に詰まり、血液の流れが極めて滞ってしまう病気です。この状態が続くと、足の先や指に十分な血液が届かなくなるため、しびれや痛み、皮膚の色の変化、そして傷が治りにくくなるといった症状が現れます。進行すると、足に潰瘍ができたり、壊疽（えそ：組織が死ぬこと）に陥ったりします。場合によっては、足の切断が必要となる可能性もある深刻な状態です。

CLTIは足の問題にとどまらず、全身の血管にも問題が隠れていることが多く、命に関わるリスクも伴う病気です。そのため、症状の段階に応じた適切な治療を、できるだけ早く始めることが足と命を守る上で大切になります。

特に、足の血管の重症な詰まりに対しては、カテーテルを用いた血管内治療が有効な手段として積極的に検討されています。近年行われた複数の研究を統合・解析した大規模な調査結果（ネットワークメタ解析）からは、膝下の動脈病変に対する血管内治療において、安全性（治療後30日以内の主な有害事象）に各治療法間で大きな差は認められないことがわかっています※。

また、治療の有効性については、薬剤コーティングバルーン（DCB）、薬剤溶出ステント（DES）、またはアテレクトミー（血管内のプラークを削り取る治療）とDCBの併用療法が、従来の経皮的血管形成術（PTA）と比較して、6カ月および12カ月時点での血管の開存性や治療成績において、より高い効果を示すことが明らかになっています※。これは、治療後に血管が再び狭くなったり詰まったりする再狭窄のリスクを低減し、より長期間にわたって良好な血流を維持できる可能性を示唆しています。

これらの新しい治療法の進歩は、多くの患者さんの足を守り、生活の質を向上させる大きな可能性を秘めているといえます。足に気になる症状がある場合は、放置せずに早めに医療機関を受診し、専門医に相談することが、ご自身の足と全身の健康を守る第一歩となります。

包括的高度慢性下肢虚血の種類

包括的高度慢性下肢虚血（CLTI）は、足の血管の詰まりがどこで起きているか、そして症状がどのくらい進んでいるかによって、いくつかの種類に分けられます。これらの分類を正確に把握することは、一人ひとりの患者さんに合った治療法を選び、適切な治療戦略を立てる上で非常に重要です。主に以下の二つの観点から分類できます。

血管の詰まりが起きる場所による分類

CLTIは、足への血液供給を妨げる「血管の詰まり」が、どの部位で起きているかによって、大きく三つのタイプに分けられます。

血管の詰まりが起きる部位の主な分類は以下のとおりです。

・大腿膝窩動脈病変（だいたいしつかどうみゃくびょうへん）：太ももの付け根から膝の裏にかけて走る、比較的太い血管（大腿動脈や膝窩動脈）に狭窄（血管が狭くなること）や閉塞（血管が完全に詰まること）が見られる状態です。

・膝下動脈病変（しつかどうみゃくびょうへん）：膝から足首までの、さらに細い血管に問題が生じている状態を指します。CLTIの患者さんにおいては、この膝下動脈に病変が起きているケースが多く見られるのが特徴です。

・近年では、この膝下動脈の詰まりに対し、薬剤コーティングバルーン（DCB）や薬剤溶出ステント（DES）といった「薬剤を塗布した医療器具」を用いた血管内治療、あるいはアテレクトミー（血管内のプラークを削り取る治療）が、従来の治療法（PTA：単純なバルーンで広げる治療）に比べて、より高い有効性を示すことが報告されています※。これは、治療後に血管が再び狭くなる「再狭窄（さいきょうさく）」のリスクを減らし、より長く良好な血流を維持できる可能性が示されているため、患者さんにとって希望となる情報といえるでしょう。

・足部動脈病変（そくぶどうみゃくびょうへん）：足首より先の、最も細い血管（足背動脈や足底動脈など）に閉塞が見られる状態です。足の指先など、末端部分に直接症状が出やすい部位でもあります。

症状の重さ（進行度合い）による分類

CLTIは、症状の重さ、つまり進行度合いによっても分類されます。これは、現在の病状を客観的に評価し、将来的な足の切断リスクなどを予測するためにも使われる、医療現場で重要な指標です。国際的には、主に以下の二つの分類が広く用いられています。

・フォンテーヌ分類：ヨーロッパで主に使われる分類です。

・ラザフォード分類：アメリカを中心に使われる分類で、フォンテーヌ分類よりも細かく症状を段階分けしているのが特徴です。

これらの分類は、症状がほとんどない軽度な状態から、歩くと足が痛む間欠性跛行（かんけつせいはこう）、安静時にも痛みが続く状態、さらには足に潰瘍（かいよう：皮膚が深くえぐれて傷になる状態）や壊疽（えそ：組織が死んで黒く変色する状態）が生じる重度の段階までを区別します。

CLTIの進行度合いによる症状の目安は以下の表にまとめました。

分類レベル ｜ 主な症状の目安

軽度 ｜ ・間欠性跛行：一定距離を歩くと足が痛むが、休むと痛みが和らぎまた歩ける状態 ・足の色が悪くなるなどの軽い皮膚の変化

中度 ｜ ・安静時疼痛：休んでいても足が常に痛む状態

重度 ｜ ・潰瘍：皮膚が深くえぐれて傷になる ・壊疽：足の指先などの組織が死んで黒くなる ・足の切断につながるリスクが高い

特に、足に潰瘍や壊疽ができてしまった重度の段階では、足の切断（重症化により切断が必要になる可能性のある状態）につながる危険性が非常に高まります。そのため、足の切断を避け、患者さんの生活の質を守る上でも、これらの分類に基づいた早期の診断と、病状に合わせた迅速な治療が何よりも重要といえるでしょう。

包括的高度慢性下肢虚血の原因

包括的高度慢性下肢虚血（CLTI）の最も大きな原因は、足の血管に起こる動脈硬化です。動脈硬化とは、全身の血管が硬く、厚く、そして狭くなることで血液の流れが悪くなる状態を指します。特に足の血管で動脈硬化が重症化すると、血流が極端に滞り、細胞に必要な酸素や栄養が届かなくなるため、CLTIへと進行してしまいます。

足の血管の動脈硬化は、まるで水道管の中に錆やヘドロが溜まるように、血管の内側にプラークというコレステロールなどの塊が蓄積することから始まります。このプラークが大きくなると血管の内腔が狭くなり、血液が流れにくくなります。さらに、プラークが破れると血栓（血の塊）ができ、血管を完全に詰まらせてしまうこともあります。これにより、足の先まで十分な血液が行き渡らなくなり、しびれや痛み、皮膚の変化、そして潰瘍や壊疽といった重篤な症状を引き起こすのです。

動脈硬化を加速させ、CLTIの発症リスクを高める主な要因は、以下のとおりです。

・高血圧：常に高い圧力の血液が血管の内壁に当たり続けることで、血管は慢性的に傷つき、動脈硬化が進行しやすくなります。

・糖尿病：高血糖の状態が続くと、血管の内皮細胞がダメージを受け、血管が硬くなったり、プラークが形成されやすくなったりします。特に、細い血管が障害されやすいという特徴があり、足の末梢血管に影響が出やすいとされています。

・脂質異常症：血液中の悪玉コレステロール（LDLコレステロール）が増えすぎると、それが血管の内壁に蓄積してプラークの主成分となり、動脈硬化を促進します。

・喫煙：タバコに含まれるニコチンなどの有害物質は、血管を収縮させたり、血管の内壁を傷つけたりすることで、動脈硬化を強力に加速させます。

・肥満：特に内臓脂肪の過剰な蓄積は、高血圧、糖尿病、脂質異常症といった他の危険因子を引き起こしやすく、間接的に動脈硬化のリスクを増大させると考えられています。

・加齢：年齢を重ねるにつれて、血管そのものの弾力性が失われ、硬くなるなど、自然な老化現象として動脈硬化が進行しやすくなります。

これらの要因は単独で影響するだけでなく、複数重なることで、足の血管の動脈硬化をより早く、より重症に進行させる可能性があります。特に糖尿病の患者さんは、動脈硬化が足の末梢にまで及びやすく、また神経障害を合併していることも多いため、足の感覚が鈍くなり、症状の発見が遅れることもあるため注意が必要です。日頃からこれらのリスク因子を意識し、生活習慣を見直すことが、CLTIの予防と進行抑制につながります。

包括的高度慢性下肢虚血の症状

包括的高度慢性下肢虚血（CLTI）では、足への血流が極度に悪くなることで、しびれや痛み、皮膚の見た目の変化、そして潰瘍（かいよう）や壊疽（えそ）といった多岐にわたる症状が段階的に現れます。これらの症状は、CLTIの進行度合いを判断する重要な手がかりとなります。

CLTIの主な症状は次のとおりです。

初期段階に見られる症状

初期の段階では、足の冷たさやしびれを感じることがあります。特に次の症状は、足の血流障害を示す特徴的なサインです。

・間歇性跛行（かんけつせいはこう）

しばらく歩き続けると、ふくらはぎや太もも、お尻などに痛みやだるさが現れます。しかし、少し立ち止まって休むと、症状が和らぎ、また歩けるようになるのが特徴です。

・なぜ起きるのか？

歩行時に筋肉はより多くの酸素を必要とします。しかし、血管が詰まっているCLTIの状態では、必要な血液を十分に供給できず、筋肉が酸欠状態になるため痛みが生じるのです。休むことで筋肉の酸素需要が一時的に落ち着き、痛みが和らぎます。

進行した段階に見られる症状

CLTIがさらに進行すると、安静にしているときにも痛みが生じるようになります。

・安静時疼痛（あんせいじとうつう）

歩行時だけでなく、座っているときや夜間など、安静にしているときにも足の痛みを感じる状態です。特に、夜間に横になると重力による血流の補助がなくなるため、痛みが強くなる傾向が見られます。このため、痛みを和らげようと足をベッドから下ろして寝る方も少なくありません。

・なぜ起きるのか？

血流不足がさらに深刻になり、運動していない安静時でさえ、足の組織に必要な酸素や栄養が全く届かなくなるためです。

最も重症な段階に見られる症状

CLTIが最重症期に達すると、組織の損傷が明らかになります。

・潰瘍や壊疽（えそ）

足にできた小さな傷が治りにくくなり、皮膚が深くえぐれる「潰瘍」が生じます。さらに血流が悪化すると、組織が死んでしまう「壊疽」が起こり、足の指などが黒く変色します。

・なぜ傷が治りにくく、壊疽に至るのか？

極度の血流不足により、傷を修復するために必要な酸素や栄養が細胞に届かず、自己治癒力が著しく低下するためです。また、免疫機能も低下するため感染しやすく、壊疽が進行すると、感染症を合併し、足の切断が必要になる可能性もあります。

その他の足の徴候

CLTIでは、上記のような痛みや皮膚の変化以外にも、足に以下のような徴候が現れることがあります。

・足の皮膚が乾燥してカサつく

・足の毛が抜け落ちる

・爪の成長が悪くなり、形が変形する

・足の色が、血流不足によって白っぽくなったり、うっ血のために紫色になったりする

これらの症状や徴候は、足の血流障害が進行しているサインです。一つでも心当たりがある場合は、できるだけ早く医療機関を受診し、専門医に相談することが、ご自身の足と全身の健康を守る上で重要です。

包括的高度慢性下肢虚血の検査・診断

包括的高度慢性下肢虚血（CLTI）の診断は、患者さんの足の症状を詳細に把握し、血流や血管の状態を多角的に評価するための検査を組み合わせて行われます。この診断が、適切な治療への最初の、そして最も重要なステップとなるため、早期かつ正確な病状把握が不可欠です。

問診と身体診察

CLTIの診断は、患者さんから直接症状を聞き取る問診と、医師による身体診察から始まります。医師は次の点について確認し、CLTIの可能性を評価します。

・足の痛み：特に安静時や夜間に足の痛みがあるか、またその痛みがどの程度かを確認します。

・足の傷の状態：治りにくい傷（潰瘍）や壊死（えそ：組織が死ぬこと）している部分がないかを視覚で確認します。

・足の色や温度：血流障害によって足の色が白っぽくなったり、冷たくなったりしていないかを診察します。

・足の脈の確認：足の動脈の拍動（脈）を直接触れて確認し、血流の状態を推測します。脈が触れない場合、血管の詰まりが強く疑われます。

これらの情報をもとに、医師はCLTIの可能性を評価し、次に進むべき検査を検討します。

血流評価のための非侵襲的検査

体に負担をかけずに足の血流の状態を客観的に測るため、以下の非侵襲的検査が実施されます。

・足関節上腕血圧比（ABI：Ankle Brachial Index）

足首の血圧と腕の血圧を同時に測定し、その比率を算出する検査です。健康な人であれば、足首の血圧は腕の血圧と同じくらいか、少し高い値を示します。しかし、足の動脈に狭窄（血管が狭くなること）や閉塞（血管が詰まること）が起きている場合、足首の血圧が低下するため、この比率が低くなります。これは、動脈硬化によって血管が硬くなり、十分な血液が足まで届かないために生じると考えられています。痛みもなく短時間で実施できるため、CLTIのスクリーニング検査として広く用いられる検査の一つです。

・皮膚灌流圧（SPP：Skin Perfusion Pressure）

足の皮膚に小さなセンサーを当てて、皮膚の表面を流れる血液の圧力を測定します。特に足の指先や足部の微細な血流の状態を詳細に評価できるのが特徴です。この検査で血流が極めて低いと判明した場合、潰瘍や壊疽が治りにくい可能性が高く、治療法を検討する上で重要な指標となります。

画像診断

血管の詰まりや狭窄がどこに、どの程度起きているのかを具体的に明らかにするために、画像診断が行われます。

・超音波検査（エコー検査）

超音波を使って、血管の詰まり具合や血流の速さをリアルタイムで確認できる検査です。体への負担が少なく、簡便かつ繰り返し行える点が特徴といえます。この検査は、カテーテル治療などの際にも、治療の進行状況を確認するために用いられることもあります。

・CTアンギオグラフィー（CTA）またはMRIアンギオグラフィー（MRA）

造影剤を使い、CT（コンピューター断層撮影）やMRI（磁気共鳴画像）で血管の形を詳細に撮影する検査です。血管を立体的に描写することで、閉塞や狭窄の正確な位置や範囲を把握できます。これにより、どの血管に問題があり、どのような治療法が最適かを判断するための重要な情報が得られます。

・血管造影検査

足の付け根や腕の血管からカテーテルという細い管を挿入し、造影剤を直接血管内に注入しながらX線で撮影する検査です。血管を最も鮮明に映し出すことができるため、治療が必要な血管の形状や状態を正確に把握し、治療計画を立てるために不可欠な検査と考えられています。多くの場合、血管内治療と同時に行われます。

これらの検査結果と患者さんの症状を総合的に評価し、CLTIの診断が確定します。足のしびれや痛み、特に治りにくい足の傷など、気になる症状がある場合は、早期に医療機関を受診し、専門医に相談することが、足と全身の健康を守る上で重要といえます。

包括的高度慢性下肢虚血の治療

包括的高度慢性下肢虚血（CLTI）の治療では、足への血流を改善し、下肢の切断を回避することで、患者さんの生活の質を守ることを目指します。この目的を達成するため、病状や病変の特性に合わせて、血管内治療や外科的治療、そして薬物療法や生活習慣の改善といった多様なアプローチを組み合わせて行います。

血管内治療

血管内治療は、足の付け根や腕からカテーテルと呼ばれる細い管を血管内に挿入し、直接、血管の詰まりや狭くなっている部分を内側から広げる治療法です。外科手術に比べて体への負担が少ないことが特徴といえます。

この血管内治療には、主に次の治療法があります。

・経皮的血管形成術（PTA）：バルーンカテーテルと呼ばれる風船付きの細い管を病変部位で膨らませ、血管を内側から広げます。

・薬剤コーティングバルーン（DCB）：バルーンの表面に再狭窄（血管が再び狭くなること）を抑える薬剤が塗布されています。血管を広げると同時に薬剤が血管壁に届くことで、治療後の再閉塞を防ぐ効果が期待できます。

・アテレクトミー＋DCB併用：特殊なカテーテルを用いて血管の内壁に付着したプラーク（コレステロールなどの塊）を直接削り取ります。その後、薬剤コーティングバルーンで治療を仕上げることで、より効果的に血管の通り道を確保し、再狭窄のリスクを低減できる可能性があります。

・薬剤溶出ステント（DES）：血管の狭くなった部分に、薬剤が塗布された金属製の筒（ステント）を留置する方法です。ステントが血管の形を内側から支え、同時に薬剤が徐々に放出されることで血管の再狭窄を防ぐ働きがあります。

特に膝下の動脈病変に対する血管内治療については、複数の研究を統合・解析した大規模な調査（ネットワークメタ解析）により、以下のような重要な知見が得られています。

・安全性：治療後30日以内の主な有害事象（安全性の指標）に関しては、多様な治療法間で大きな差は見られないと報告されています※。これは、どの治療法を選択しても、初期の安全性に大きな違いはないことを示唆しているといえるでしょう。

・有効性：治療後の血管の開存性（血管が詰まらずに開いている状態）や治療成績を評価したところ、薬剤コーティングバルーン（DCB）、アテレクトミーとDCBの併用、そして薬剤溶出ステント（DES）は、従来の経皮的血管形成術（PTA）に比べて、6カ月時点での再狭窄のリスクが低く、より良い結果が示されています※。

・長期的な効果：アテレクトミーとDCBの併用療法は、12カ月時点でもその有用性が維持されることがわかっています※。一方で、薬剤が塗布されていない一般的な金属ステントであるベアメタルステント（BMS）については、PTAに対する明確な優位性は認められませんでした※。

これらの研究結果は、今後のCLTI治療において、薬剤溶出デバイス（DES、DCB）やアテレクトミーとの併用療法が、血管の再狭窄を抑え、長期的に良好な血流を維持するための有効な選択肢となりうることを強く示唆しているといえます※。

外科的治療

足の病変が広範囲に及ぶ場合や、血管内治療では対応が難しいケースでは、外科手術が検討されます。外科的治療の中心となるのは、バイパス手術です。これは、患者さん自身の血管（例えば、足の静脈）や人工血管を使い、血管が詰まっている部分を迂回する新しい血液の通り道（バイパス）を人工的に作成する手術です。これにより、詰まった血管を飛び越して、足の先まで十分な血液が届くように血流を再建します。

その他の治療

CLTIの治療は、直接的な血流改善だけでなく、病気の根本原因にアプローチするための「その他の治療」も非常に重要です。

薬物療法と生活習慣の改善は以下のとおりです。

・薬物療法

・血流を改善するために、血液を固まりにくくする抗血小板薬や抗凝固薬が用いられます。

・血管の健康を保つため、コレステロール値を下げる薬（スタチン）や、血圧をコントロールする降圧剤、血糖値を管理する糖尿病治療薬なども必要に応じて処方される可能性があります。

・生活習慣の改善

・禁煙：タバコは血管を強力に傷つけ、動脈硬化を悪化させる最大の要因の一つです。CLTIの進行を止めるためには、禁煙が最も重要で、すべての治療の基本となります。

・適切な運動：医師と相談の上、無理のない範囲での運動は、側副血行路（バイパスのように自然に発達する細い血管）の発達を促し、血流改善につながる可能性があります。

・バランスの取れた食事と体重管理：動脈硬化を進行させる高血圧、糖尿病、脂質異常症などの生活習慣病を改善するため、食生活の見直しと適正体重の維持が大切です。

これらの治療法の中から、患者さん一人ひとりの病状の進行度合い、全身状態、合併症の有無などを総合的に評価し、最も効果的で負担の少ない治療計画を専門医が提案します。ご自身の足と全身の健康を守るためにも、医師とよく相談し、納得のいく治療法を選択することが大切です。